Zpět na www.melanoma.cz

Pro pacienta

E-mail pacienta:
Pohlaví:

Muž
Žena
Datum Narození (den/měsíc/rok):
Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?

Základní škola
Střední škola
Vyšší vzdělání
Vysoká škola
Proč jste přišel k vyšetření? (Vyplňte všechny možnosti):

Mám mnoho pigmentových znamének
Mám znaménko, které se změnilo nebo podezřelé
Měl jsem kožní nádor v minulosti
Kožní nádor má člen rodiny nebo přítel
Chci si nechat vyšetřit kůži
Byl/a jste v minulosti na vyšetření kůže – včetně vyšetření v rámci Evropského dne melanomu?

Ano- kolikrát:
Ne
Pracoval/a jste nebo pracujete venku? Pokud ano, kolik let:

Ne
Ano, po dobu 1 rok nebo méně
více než 1 rok, až do 5 let
více než 5, až do 10 let
>10 let
Jak reaguje Vaše kůže na slunce v létě:

Moje kůže se vždy spálí, nikdy se neopálí
Moje kůže se vždy spálí, opálí se jen málo nebo obtížně
Moje kůže se nejprve spálí a potom se opálí
Moje kůže se spálí jen málo, ihned se opálí
Měl/a jste těžké spálení kůže (bolestivé spálení, s výrazným zrudnutím nebo puchýři, trvající dva dny nebo déle) do 18 let:

Ne
Ano
Nepamatuji se
Jak často používáte ochranné opalovací prostředky při pobytu na slunci?
1. Když jste venku déle než 1 hodinu (kromě opalování):
  
  Nikdy
  Někdy
  Vždy
  Nikdy se neopaluji
2. Používáte ochranné opalovací prostředky když se opalujete:
  
  Nikdy
  Někdy
  Vždy/kdykoli
  Nikdy se neopaluji
Strávil/a jste jeden rok nebo více v zemi s mnohem větším slunečním svitem než v zemi, ve které nyní žijete?

Ne
Ano, před 18. Rokem věku: počet roků
Ano, po 18. roku věku: počet roků
Pobyt na slunci v dospělosti:
1. Počet týdnů v roce, kdy trávíte dovolenou na slunci
  
  0
  2 týdny nebo méně
  více než 2 týdny
2. Chodíte do solária?
  
  Ne
  Ano < 20krát ročně
  Ano, 21krát nebo vícekrát ročně
3. Počet let, chodím nebo jsem chodil/a do solária:
  
  (počet let)